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医疗机构病历管理规定

时间:2019-09-27 我要评论

【导读】为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家修订了《医疗机构病历管理规定》,详细如下。

医疗机构病历管理规定全文与解读

【发文字号】:国卫医发〔2013〕31号
【执行时间】:20140101
【信息来源】:国家卫生计生委

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医疗机构病历管理规定

第一章 总则

第一条 为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条 按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章 病历的建立

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

第三章 病历的保管

第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条 门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条 医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;
(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
(二)经办人本人有效身份证明;
(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

第五章 病历的封存与启封

第二十四条 依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。

第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章 病历的保存

第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十条 医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

第七章 附则

第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

政策解读

为进一步规范和加强医疗机构对病历的管理,保障医患双方合法权益,国家卫生计生委医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订。现将主要修改内容总结如下,供大家参考学习。

一、文件整体系统性、条理性加强。

与2002年发布的《医疗机构病历管理规定》相比较,2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定 。

二、内容更加详实、具体和完善。

1、增加了《规定》的适用范围为各级各类医疗机构对病历的管理;
2、明确了医疗机构内管理病历质量的部门为医务部门;
3、增加了在院病历排序及病案装订排序等有关要求;
4、明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的时限要求为在收到检查检验结果后24小时内;
5、规定了借阅病历、复印病历的具体要求;
6 、增加了封存病历和启封的相关规定;
7、明确了医疗机构变更名称后病历应当由变更后医疗机构继续保管;如机构撤销后,所保管的病历可以由指定的机构按照规定妥善保管;
8、增加了住院病历的保存时间不少于30年;如对门(急)诊病历进行保存,时间不少于15年;

三、电子病历管理相关内容。

2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定按照《电子病历基本规范(试行)》相关管理要求书写病历。

四、与相关法律法规、规范做好衔接。

近年新出台的《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。为维护患者知情同意权,2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等,同时此类同意书可以提供给患者复制。 五、符合临床工作实际,更加注重医患双方权益维护。2002版规定封存的病历可以是复印件,而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件,并规定未完成的病历在封存后,病历原件可以继续记录和使用,既保证病历资料封存,又维护正常的诊疗秩序。

本规定由国家卫生计生委负责解释,自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

相关问答

【问】医院写错个人资料能修改吗?
【答】住院病历允许合理修改。
允许修改病历有行业文件支持。《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件,其中第7条和第8条分别规定:“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见,修改病历是被允许的。但是,文件允许的正确修改是针对文字错误进行的,如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误,如错字、别字、漏字、语句不通,标点符号、部分内容如页码缺失等,比如将王姓写成网,患者本身不姓网,应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别,左、右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变,手术切除的是左侧病变,记录错写成右侧,因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治,就可以对错误的文字表述进行修改。

【问】门诊病历保存多少年?
【答】根据法律规定,病历分为三种:
一、住院病历,医院保管时间不得少于30年,遗失或损坏均为院方责任;
二、在医院建立档案的门诊病历,医院保管时间不得少于15 年;
三、由患者保存的门诊病历,包括化验单、检查单、挂号票根等,这些患者一定要妥善保管。

【问】可以要求医生删除电子病历吗?
【答】通过可靠电子签名签署的电子病历,医生是无法随意篡改、删除的。电子签名技术的原理是为医生和患者每人分配一个唯一密钥,所有的电子病历都必须存储几方面数据:医生个人身份数据、患者身份数据、病历中记载的病情描述、病理报告、检验报告、处置与处方信息等等,加上时间戳记录当前时间,之后都必须经过密钥签名,编号并统一存储到电子病历系统。经过签名加密的电子病历是无法篡改的,即使病历中存在任何瑕疵或者错误,也无法修改或者删除。不管技术上还是法律上,应用电子病历系统后,患者的权益都可以得到更好的保护。

医疗机构病历管理规定常见问题

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